El autofinanciamiento puede ser complejo. Hemos proporcionado respuestas a algunas de las preguntas que puede tener sobre los planes de salud autofinanciados.
¿Qué es un plan de salud autofinanciado?
Un plan de salud autofinanciado es un acuerdo de financiación en el que su organización asume la mayor parte del riesgo de reclamaciones de su propio grupo. En lugar de pagar una prima fija a una compañía de seguros todos los meses (generalmente conocida como un plan totalmente asegurado), su empresa se asocia con un administrador (ya sea un administrador externo [TPA] o un acuerdo de servicios administrativos únicamente [ASO] con una compañía de seguros) que luego es responsable de procesar y pagar las reclamaciones a medida que sus miembros incurren en ellas. Las reclamaciones se pagan a partir de una cuenta bancaria creada y mantenida por su empresa, y se financian con los aportes de su empresa y los aportes de sus empleados.
En el caso de acontecimientos catastróficos grandes, tales como cánceres y trasplantes, su organización puede adquirir cobertura de seguro individual de detención de pérdidas para protegerse financieramente contra gastos elevados que superen un determinado importe de dinero. También se puede adquirir una cobertura de seguro de detención de pérdidas combinado para protegerle de gastos elevados que superen un determinado importe de dinero para el grupo en general.
¿Cuáles son las ventajas del autofinanciamiento?
- Aumento del flujo de caja: en lugar de pagar a una compañía de seguros un costo fijo cada mes, independientemente de la cantidad de reclamaciones incurridas, su empresa paga las reclamaciones a medida que se producen y se retienen los fondos que no se usan.
- Sin impuestos sobre las primas: no se aplican impuestos a las primas sobre el fondo de reclamaciones de su organización, lo que genera ahorros inmediatos respecto de un plan de salud totalmente asegurado.
- Flexibilidad en el diseño del plan: como empleador autofinanciado, usted tiene mayor libertad para diseñar su plan de salud para satisfacer sus propias necesidades porque los planes autofinanciados están protegidos por la Ley ERISA y, por lo tanto, no se requieren costosos beneficios exigidos por el estado.
- Costos administrativos más bajos: asociarse con un TPA efectivo le brinda a su empresa la oportunidad de ahorrar dinero significativo en cargos administrativos porque las operaciones están inherentemente diseñadas para ser más eficientes y optimizadas.
- Administración personalizada: puede elegir su propio TPA, lo que le ofrece la posibilidad de alinearse con un administrador que puede cumplir con sus requisitos de servicio particulares.
¿Cuál es la diferencia entre un acuerdo de TPA y un acuerdo de servicios administrativos únicamente (ASO, por su sigla en inglés) con una compañía de seguros?
Puede elegir asociarse con un TPA o con una compañía de seguros para administrar sus planes de beneficios. En cualquiera de estos escenarios, el TPA o la compañía de seguros son responsables de las operaciones generales del plan de salud autofinanciado de su empresa, incluido el procesamiento de reclamaciones, el servicio al cliente, el desarrollo de redes, la administración médica y el desarrollo de interfaces entre los administradores de beneficios de farmacia y la cobertura de detención de pérdidas.
La diferencia principal y notable entre un TPA y un acuerdo de ASO con una compañía de seguros es la capacidad del TPA para ofrecer un mayor grado de flexibilidad operativa. Esto se conoce como “desagrupación” del plan de salud autofinanciado. Por ejemplo:
- Un TPA le permite a su organización elegir sus propios socios del plan de salud, como la red de proveedores y los administradores de beneficios de farmacia.
- Debido a que un TPA no actúa en una función fiduciaria, su empresa administra sus propios fondos de reclamaciones, sus propias reservas y sus propias cuentas bancarias que generan intereses.
- Al igual que diseñar una casa hecha a medida, un TPA puede personalizar con facilidad prácticamente cualquier requisito de servicio o informe para su empresa, lo que le permite optimizar su propio control sobre el plan de salud.
En un acuerdo “agrupado” ofrecido a través de un acuerdo de ASO a través de una compañía de seguros, su flexibilidad general se limita a las reglas alineadas con la compañía de seguros, tales como asociaciones de red, procedimientos bancarios y protocolos de servicio. Además, los costos de administración suelen ser más altos.
Dado que no hay dos organizaciones iguales, la personalización desagrupada que se ofrece a través de un TPA suele ser una solución atractiva para los empleadores autofinanciados que buscan maximizar un mayor control sobre su plan de salud a un precio más asequible.
Para obtener más información sobre cómo Simplified Benefits Administrators puede ayudar a su organización, comuníquese con nosotros hoy mismo.